重要事項説明書 – ケアプランセンターつばさ

指定居宅介護支援事業所重要事項説明書 R7.2.1

当事業所は、利用者に対して指定居宅介護支援サービスを提供します。事業所の概要や提供されるサービスの内容、契約上ご注意いただきたいことを次のとおり説明します。

1. 当事業所が提供するサービスについての相談窓口

電話０８３５－３１－０１２３月曜日～金曜日８：３０～１７：３０

担当介護支援専門員管理責任者藤原芳明

ご不明な点は、何でもおたずねください。

2. 居宅介護支援事業所の概要

（1）居宅介護支援事業所者の指定番号およびサービス提供地域

事業所名ケアプランセンターつばさ

所在地山口県防府市富海１０１８

事業所の指定番号３５７０６０２５４４

サービスを提供する

実施地域 ※ 防府市（野島を除く）、山口市（阿東地区は除く）、周南市（地域は要相談）

※ 上記地域以外の方でもご希望の方はご相談ください。

（2）事業所の職員体制

管理者（常勤）１名（介護支援専門員と兼務）介護支援専門員（常勤）1名

介護支援専門員（非常勤）1名

（3）営業日、営業時間

月曜日～金曜日（土日祝は休業日）午前８時３０分から午後５時３０分まで

3. 提供する居宅介護支援について

・利用者の意思に基づいた契約であることを確保するため、利用者やその家族に対して、利用者はケアプランに位置付ける居宅サービス事業所について、複数の事業所の紹介を求めることが出来ます。また当該事業所をケアプランに位置付けた理由を求めることが出来ます。

・利用者が病院又は診療所に入院する場合には、退院後の円滑な在宅生活への移行に向けて、事前に利用者又はその家族に対し担当職員の氏名及び連絡先を当該病院又は診療所に伝えてもらうよう求めるものとします。

・居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。

・居宅サービス計画の作成にあたっては、計画の内容が利用者の認定申請の結果を上回る過剰な居宅サービスを位置づけることのないよう、配慮しながら計画の作成に努めます。

作成した居宅サービス計画については、利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

4.. 居宅介護支援申込みからサービス提供までの流れ

付属別紙２「サービス提供の標準的な流れ」参照

5. 利用料金

（4）利用料（ケアプラン作成料）

要介護または要支援認定を受けられた方は、介護保険から全額給付されるので自己負担はありません。ただし、保険料の滞納等により法定代理受領ができない場合、１ヶ月につき要介護度に応じて下記の金額をいただき、当事業所からサービス提供証明書を発行いたします。

（居宅介護支援利用料）１月につき

居宅介護支援費（Ⅰ）

（居宅介護支援費（Ⅱ）を算定していない場合）

・ケアマネージャー1人当たりの取扱い件数が45未満の場合

又は45以上である場合において、45未満の部分

居宅介護支援費（ⅰ）

要介護１・２（Ⅰⅰ1） 1,086 単位/月要介護３・４・５（Ⅰⅰ2） 1,411 単位/月

居宅介護支援費（ⅱ）

ケアマネージャー1人当たりの取扱件数45件以上である場合において45以上60未満の部分

要介護１・２（Ⅰⅱ1） 544 単位/月要介護３・４・５（Ⅰⅱ2） 704 単位/月

居宅介護支援費（ⅲ）

ケアマネージャー1人当たりの取扱件数60件以上の場合60件以上の部分

要介護１・２（Ⅰⅲ1） 326 単位/月要介護３・４・５（Ⅰⅲ2） 422 単位/月

居宅介護支援費（Ⅱ）

ケアプランデータ連携システムの活用及び事務職員の配置を行っている事業所

・ケアマネージャー1人当たりの取扱い件数が50未満の場合

又は50以上である場合において、60未満の部分

居宅介護支援費（ⅰ）

要介護１・２（Ⅱⅰ1） 1,086 単位/月要介護３・４・５（Ⅰⅰ2） 1,411 単位/月

居宅介護支援費（ⅱ）

ケアマネージャー1人当たりの取扱件数45件以上である場合において45以上60未満の部分

要介護１・２（Ⅱⅱ1） 527 単位/月要介護３・４・５（Ⅱⅱ2） 683 単位/月

居宅介護支援費（ⅲ）

ケアマネージャー1人当たりの取扱件数60件以上の場合60件以上の部分

要介護１・２（Ⅲⅲ1） 316 単位/月要介護３・４・５（Ⅰⅲ2） 410 単位/月

集中減算、運営基準減算に該当した場合は減額されます。

（加算）

・初回加算 300単位（1回につき）

・入院時情報連携加算（Ⅰ） 250単位（1回につき）

・入院時情報連携加算（Ⅱ） 200単位（1回につき）

・退院・退所加算（Ⅰ）イ 450単位（1回につき）

・退院・退所加算（Ⅰ）ロ 600単位（1回につき）

・退院・退所加算（Ⅱ）イ 600単位（1回につき）

・退院・退所加算（Ⅱ）ロ 750単位（1回につき）

・退院・退所加算（Ⅲ） 900単位（1回につき）

・通院時情報連携加算 50単位（1回につき）

・ターミナルケアマネジメント加算 400単位（1月につき）

・特定事業所医療介護連携加算 125単位（1月につき）

・緊急時等居宅カンファレンス加算 200単位（1回につき）

・特定事業所加算（Ⅰ） 519単位（1月につき）

・特定事業所加算（Ⅱ） 421単位（1月につき）

・特定事業所加算（Ⅲ） 323単位（1月につき）

・特定事業所加算（A） 114単位（1月につき）

・サービス利用の実績がない場合の算定可能

（5）交通費

前記2の（1）のサービス提供地域にお住まいの方は無料です。それ以外の地域の方は、介護支援専門員がお訪ねするための交通費の実費が必要です。

・実施地域を超えた地点から、片道おおむね１０キロメートル未満４００円

・実施地域を超えた地点から、片道おおむね１０キロメートル以上８００円

（6）解約料

利用者は契約を解約することができ、解約料などは不要で一切料金はかかりません。

(7) 支払い方法

料金が発生する場合、１ヶ月ごとに計算し、ご請求をいたしますので、翌月末までにお支払い下さい。お支払いいただきますと、領収書を発行します。お支払い方法は、ご契約の際に決めさせていただきます。

6. 訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、福祉用具貸与の利用状況

当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画の総数のうち訪問介護、通所介護、福祉用具貸与、及び地域密着型通所介護（以下「訪問介護等」という。）が、それぞれ位置付けられた居宅サービス計画の数が占める割合、及び前6ヶ月間に当該指定居宅介護支援事業所において作成された居宅サービス計画に位置付けられた訪問介護等ごとの回数のうちに同一の指定居宅サービス事業所又は指定地域密着型サービス事業者によって提供されたものが占める割合について、付属別紙 3の通り説明いたします。

7. サービス内容に関する苦情

(ア) 当事業所の相談・苦情窓口

当事業所の居宅介護支援に関するご相談・苦情および居宅サービス計画に基づいて提供している各サービスについてのご相談・苦情を承ります。担当介護支援専門員または管理者までお申し出ください。また、担当介護支援専門員の変更を希望される方はお申し出ください。

お客様相談窓口苦情解決責任者藤原芳明苦情受付担当者藤原芳明ご利用時間月曜日～金曜日８：３０～１７：３０ご利用方法電話：０８３５－３１－０１２３ＦＡＸ：０８３５－３１－０１２４面接：当事業所

苦情の受付苦情受付担当者は、利用者からの苦情は随時受け付け、受付に際し苦情の内容等を書面に記録し、その内容について苦情申出人に確認する。

苦情の報告・確認苦情受付担当者は、受け付けた苦情は全て苦情解決責任者に報告する。

苦情解決に向けての話し合い苦情解決責任者は、苦情申出人との話し合いによる解決に努める。

苦情解決の記録・報告苦情解決の記録・報告は次により行う。

①苦情受付担当者は、苦情受付から解決・改善までの経過と結果について、書面に記録する。

③苦情解決責任者は、苦情申出人に改善を約束した事項について、苦情申出人に対して、一定期間経過後報告する。

8. 緊急時及び事故発生時の対応

当事業所は、利用者の病状の急変などの緊急時や事故が生じたのを知ったときには、速やかに家族及び緊急連絡先、主治医又は協力医療機関に連絡を行い、関係機関（警察、消防、市役所、民生委員等）に連絡を取るなど必要な措置を講じます。

9. 第三者評価の実施状況

未実施、令和7年度から実施予定。

(ア) 行政機関その他苦情受付機関

防府市高齢福祉課所在地：防府市寿町７番１号電話番号：０８３５－２５－２９７９ＦＡＸ：０８３５－２７－００９８

山口市山口総合支所介護保険課所在地：山口市亀山町２番１号電話番号：０８３－９３４－２７９５ＦＡＸ：０８３－９３４－２６６９

周南市高齢者支援課所在地：周南市岐山通1丁目1番地電話番号：０８３４－２２－８４６１ＦＡＸ：０８３４－２２－８２２４

山口県長寿社会課所在地：山口県山口市滝町1番1号電話番号：０８３－９３３－２７７４ＦＡＸ：０９３－９３３－２８０９

山口県国民健康保険団体連合会

国保会館１階苦情相談室所在地：山口市朝田１９８０－７電話番号：０８３－９９５－１０１０ＦＡＸ：０８３－９３４－３６６５

10. 虐待防止に関する事項

1.事業所は、利用者の人権の擁護・虐待等の防止のため次の措置を講ずるものとする。

① 虐待を防止するための従業者に対する研修の実施

② 利用者及びその家族からの虐待の連絡処理体制の整備

③ その他虐待防止のために必要な措置

2.事業所は、サービス提供中に当該事業所従業者、又は

養護者（利用者の家族等高齢者を現に養護する者）による虐待を受けたと思われる利用者を発見した場合は、速やかに、これを市町村に通報するものとする。

11. 当法人の概要

法人種別・名称合同会社七福

設立年月日令和５年４月６日

所在地・電話山口県

代表社員藤原芳明電話０９０―３６３０－９６７４

事業内容居宅介護支援事業

（付属別紙１）

要介護認定前に居宅介護支援の提供が行われる場合の特例事項に関する重要事項説明書

利用者が要介護認定申請後、認定結果が決定するまでの間、利用者自身の依頼に基づいて、介護保険による適切な介護サービスの提供を受けるために、暫定的な居宅サービス計画の作成によりサービス提供を行う際の説明を行います。

2. 要介護認定前に提供する居宅介護支援について

・利用者が要介護認定までに、居宅介護サービスの提供を希望される場合には、この契約の締結後迅速に居宅サービス計画を作成し、利用者にとって必要な居宅サービス提供のための支援を行います。

・作成した居宅サービス計画については、認定後に利用者等の意向を踏まえ、適切な見直しを行います。

3. 要介護認定後の契約の継続について

・要介護認定後、利用者に対してこの契約の継続について意思確認を行います。このとき、利用者から当事業所に対してこの契約を解約する旨の申し入れがあった場合には、契約は終了し、解約料はいただきません。

・また、利用者から解約の申入れがない場合には、契約は継続しますが、この付属別紙に定める内容については終了することとなります。

4. 要介護認定の結果、自立（非該当）または要支援となった場合の利用料について

要介護認定等の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合は、利用料をいただきません。

5. 注意事項

要介護認定の結果が不明なため、利用者は以下の点にご注意いただく必要があります。

（1）要介護認定の結果、自立（非該当）又は要支援となった場合には、認定前に提供された居宅介護サービスに関する利用料金は、原則的に利用者にご負担いただくことになります。

（2）要介護認定の結果、認定前に提供されたサービスの内容が、認定後の区分支給限度額を上回った場合には、保険給付とならないサービスが生じる可能性があります。この場合、保険給付されないサービスにかかる費用の全額を利用者においてご負担いただくことになります。

（付属別紙２）

サービス提供の標準的な流れ

指定居宅介護支援の提供開始にあたり、利用者に対して本書面に基づき、契約書及び重要事項の説明を行いました。

上記の契約を証するため、本書2通を作成し、利用者、事業者が記名捺印ののうえ、1通ずつ保有するものとします。

事業者所在地山口県防府市富海１０１８

名称ケアプランセンターつばさ印

管理者藤原芳明

説明者印

私は、契約書及び本書面により、事業者から指定居宅介護支援についての重要な事項の説明、複数の事業所からの選択可能と事業所選定の理由の請求、入院した際には担当の介護支援専門員の氏名及び連絡先を当該医療機関に伝えるよう説明を受け、これに同意し契約することを了承しました。

契約締結日令和年月日

利用者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　

家族　　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　続柄（　　　　　）

代理人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　続柄（　　　　　）